Что делать?
21 июля 2018 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Плюсы и минусы пенсионных систем
12 ИЮЛЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Часто люди задают вопрос: нельзя ли в России пенсионную систему сделать разумной, гарантирующей пенсионерам достойную жизнь, чтобы пожилые люди, как в Европе, могли ездить отдыхать на море? Отвечая на этот вопрос, начнем с определений. Традиционная государственная пенсионная система, действующая в России  и в странах Европы, — это страховая распределительная система. Правильнее ее называть перераспределительной или солидарной, так как она основана на солидарности поколений. В ней работающий платит за неработающего, точнее, работодатель, урезая зарплату работающему, перечисляет его пенсионный взнос в Пенсионный фонд.
Древние истоки нашей политической культуры
6 ИЮЛЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Российская власть демонстрирует жестокость и произвол по отношению к подданным, начиная с княжеских разборок X–XII вв., царствования Ивана Калиты, затем Ивана Грозного и далее – Петра I, императриц XVIII в. Московское завоевание Великого Новгорода и Твери сопровождалось массовыми убийствами горожан и последующим заселением городов выходцами из Московии. Опричнина разделила народ на две части, предоставила возможность одной грабить и разорять другую. «Западнические» реформы Петра тоже проводились с характерной московской жестокостью. Царствование Анны Иоанновны отмечено расцветом полицейщины.
Конфликт инстинктов и интересов
2 ИЮЛЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
В душе у каждого человека бурлит конфликт интересов. Его порождают два инстинкта. Один – инстинкт самосохранения. Сегодня он выражается не столько в стремлении не упасть с дерева, сколько в желании жить в тепле и сытно питаться. Достаток позволяет иметь хорошее жилье и неплохое медицинское обслуживание, а значит — сохранять себя любимого. В условиях товарно-денежных отношений инстинкт самосохранения тесно увязан с желанием обогатиться. Как – другой вопрос, по части морали.
Польское жертвоприношение
27 ИЮНЯ 2018 // НАТАЛЬЯ ПАХОМОВА
Люстрация — lustratio — в переводе с латыни буквально означает «очищение посредством жертвоприношения». С конца 80-х годов это слово зазвучало подобно гонгу на всем посткоммунистическом пространстве стран Восточной Европы. Люстрация понималась как чистка — необходимость убрать из силовых и управленческих органов всех, кто сотрудничал с прежним КГБ, а также был причастен к нарушениям прав и свобод во времена коммунистического правления. Однако технология и идеология люстрации явилась огромной проблемой. В Польше она остается предметом дискуссий до сих пор — хотя, казалось бы, за 30 лет должна была утратить свою актуальность по чисто демографическим причинам.
Россия: монополиям — да, конкуренции — нет!
25 ИЮНЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Чем грозят монополия — экономическая и политическая? Многие ответят: политическая монополия правящей группы ведет к абсолютной власти, а абсолютная власть портит людей абсолютно. Чтобы ее сохранить, власть имущие могут подвергать репрессиям миллионы, как делали Сталин и его опричники из НКВД или Мао со своими приспешниками. В сфере экономики монополии блокируют «созидательное разрушение» убыточных производств, когда те терпят банкротство, не выдержав конкуренции с более успешными фирмами. Одно это уже обрекает народ на нищету.
Малообразованными помыкать легче
22 ИЮНЯ 2018 // С. МАГАРИЛ, П. ФИЛИППОВ
Безграмотностью и средневековым сознанием русского крестьянства объясняется «аграрный террор», разлившийся в начале ХХ в. по европейской части России. Настроенные против помещиков, стремясь сохранить общину и добиться передачи ей помещичьей земли, крестьяне громили и поджигали помещичьи имения и хозяйства вышедших из общин кулаков – «мироедов». Масштабы «аграрного террора» были огромны: «За 1907-1909 гг. сожжено 71% помещичьих усадеб и 29% хозяйств кулаков. В период с 1910 по 1913 г. сожжено 32% помещичьих усадеб и 67% кулацких хуторов»
Чем нам грозит пенсионная реформа?
18 ИЮНЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Чем грозит нежелание человека идти в поликлинику при явных симптомах опасного заболевания? Летальным исходом. Чем грозит нежелание правительства проводить назревшие экономические и политические реформы, отсутствие стремления бороться с тотальной коррупцией и казнокрадством? Да еще в сочетании с попытками взять с подданных  как можно больше? Тем, что общество может войти в тупик, из которого ему мирно не выбраться. Именно это мы и наблюдаем сегодня в связи с намеченной правительством пенсионной реформой.
У большинства собственного мнения нет
13 ИЮНЯ 2018 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Зависимость россиян от телевизионной пропаганды   очень высока. ТВ —  главный конструктор реальности и самый авторитетный источник. Потому что информация  подается от имени государства, власти. Способность кремлевских пропагандистов навязать свое толкование событий держится на определенной тактике: перед этим создается атмосфера неопределенности и тревоги, дискредитируются все другие позиции, а лишь затем предлагается своя интерпретация. Причем она строится как единственно возможная. Нынешний режим присвоил себе роль арбитра, который трактует события с точки зрения «интересов большинства».
Иерархия — в наших генах
11 ИЮНЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
У историков и этологов противоположное восприятие автократических и тоталитарных государств. Для историка эти многоступенчатые иерархические образования — достижение разума, блестящей организации гениальных царей и полководцев. Они возвышаются над организациями прочих племен и народов, как египетские пирамиды над барханами песка. Для этолога — это примитивные, основанные на инстинктах самообразующиеся структуры, разросшиеся до гигантских размеров. И построили их не гении, а паханы.
Прямая демократия — средство против господства олигархов
4 ИЮНЯ 2018 // ГЕОРГИЙ ПОГОЖАЕВ
Даже в развитых странах власть нередко сосредоточена в руках руководителей олигархического типа, которые возглавляют крупные политические партии и связаны с мощными профсоюзными, банковскими, культурными и культовыми лобби. Олигархическая власть всегда стремится ограничить свободы граждан. Ее идеал – когда граждане являются просто зрителями политических игр, послушно голосуют за кандидатов, предварительно отобранных по партийным процедурам, в которых у граждан нет права голоса. Реальная демократия олигархам не нужна.